La nutrition entérale

Quelles sont les différents types de sonde utilisée ?
Comment se fait la nutrition entérale?
Comment voir si le bébé est assez nourri ?
Peut-on varier le mélange nutritif ?
Quelles sont les complications qui peuvent survenir ?

La nutrition entérale consiste à introduire un aliment par une sonde directement dans le tube digestif (dans l’estomac ou dans le début de l’intestin grêle). Pour les enfants opérés d’une atrésie de l’oesophage, elle est utilisée à la naissance si il est impossible de raccorder les deux culs de sac de l’oesophage (atrésie de type 1). La nutrition entérale peut être utilisée après la réparation de l’oesophage si des troubles interviennent au cours de l’alimentation (présence d’une sténose au niveau de l’anastomose de l’oesophage, compression de la trachée-artère molle (trachéo-malacie) par les aliments quand ils descendent dans l’oesophage, difficultés de l’enfant pour manger : troubles de l’oralité, manque d’appétit de l’enfant).

Quelles sont les différents types de sondes ?
La sonde naso-gastrique : elle est introduite par une narine et est poussée dans l’oesophage puis l’estomac. La sonde naso-jéjunale : elle est introduite par une narine et est poussée jusqu’au jéjunum, la partie de l’intestin grêle la plus proche de l’estomac. La sonde de gastrostomie : la sonde est introduite directement dans l’estomac par l’intermédiaire d’un petit orifice, la stomie, effectué dans la paroi de l’abdomen. La sonde de jéjunostomie : la sonde est placée dans le jéjunum, la partie de l’intestin grêle la plus proche de l’estomac, par l’intermédiaire d’une stomie. D’une manière générale, les sondes naso-gastriques sont utilisées quand l’alimentation entérale est provisoire (quelques semaines). Pour des raisons de confort, les stomies sont mises en place si l’alimentation entérale doit durer plusieurs mois. Chez les enfants opérés d’une atrésie de l’oesophage, la sonde de gastrostomie est la technique d’ alimentation entérale la plus utilisée.

Comment se fait l’alimentation entérale?
Les aliments sont introduits par une tubulure que l’on branche sur la sonde. Depuis 1999, les mélanges industriels sont quasiment toujours utilisés. Le liquide nutritif est conditionné en pack ou en bouteilles stériles distribués en pharmacie. A chaque « repas », un pack ou une bouteille de produit nutritif est relié au bouton de gastrostomie par un système de tubulures et son contenu est injecté dans l’estomac. Il est préférable d’utiliser une pompe pour administrer la nourriture (l’utilisation d’une seringue est à éviter car elle a pour inconvénient majeur de remplir rapidement l’estomac). La pompe est une petite machine électrique qui instille les aliments à un débit constant. Les pompes disponibles dans le commerce sont de petits volumes et munies de batteries rechargeables ce qui permet de les utiliser quand on est à l’extérieur de la maison. L’utilisation d’une pompe permet de régler le débit des aliments (1 à 300 ml/h) et le volume de repas. Il est possible de moduler le débit selon la tolérance de l’enfant. C’est le médecin, un gastro-entérologue de préférence, qui détermine les produits nutritionnels à utiliser. IL calculera la ration alimentaire par jour que l’enfant doit avoir (en volume et en kilojoules), puis le nombre et les horaires des repas, ainsi que la ration pour chaque repas et que le débit de la pompe. Le plus souvent, la nutrition est administrée de façon cyclique la nuit sur 12 heures, avec parfois des fractions la journée selon les besoins de l’enfant. Il est recommandé chez les nourissons de ne pas dépasser des débits de (50 ml/h environ).

Comment voir si le bébé est assez nourri ?
L’alimentation à l’aide d’une gastrostomie est dans le langage courant hospitalier appelé « gavage ». Le problème réside bien pourtant à ne pas « gaver » l’enfant, c’est à dire à ne pas surdoser l’alimentation. Respecter les besoins de l’organisme, tel est le problème quand on nourrit son enfant par sonde. Une période de tâtonnement va s’installer au départ afin de déterminer les bonnes doses à donner aux bons moments et à la bonne vitesse. Certains signes vont traduire une mauvaise tolérance de l’enfant à l’alimentation : nausées, ballonnement, gaz abdominaux (météorisme), selles en quantité anormale. La présence d’un de ces signes laisse penser que le mode d’administration n’est pas adapté aux besoins de l’enfant (les doses sont trop importantes, ou peut être injectées trop rapidement dans l’estomac…) Sur le long terme, l’efficacité de la nutrition est appréciée en mesurant régulièrement la taille et le poids de l’enfant. Plusieurs méthodes sont utilisées pour définir l’état nutritionnel d’un enfant. La classification de Gomez et la classification de Waterlow sont les plus connues. Classification de Gomez Classification de Waterlow Degré de dénutrition Poids / âge en % Degré de dénutrition Poids / taille en % Grade 0 (normale) 91-100 Grade 0 (normale) > 90 Grade 1 (mineure) 76-90 Grade 1 (mineure) 80-90 Grade 2 (modérée) 61-75 Grade 2 (modérée) 70-80 Grade 3 (sévère) < 60 Grade 3 (sévère) < 70

Peut-on varier le mélange nutritif ?
Les besoins nutritifs sont bien sûrs variables selon l’âge et selon physiologie de chaque enfant. Des produits nutritifs de composition variable sont commercialisés sur le marché. Ces produits permettent une relative souplesse dans l’alimentation puisque pour un même âge il est possible de choisir un produit plus ou moins énergétique et de choisir un produit avec ou sans fibre.

Quelles sont les complications qui peuvent survenir ?
Les principales complications Leurs préventions Inflammation de la stomie. Lésions irritatives douloureuses au niveau de la peau de l’abdomen. Soins locaux quotidiens. Diarrhées Trois causes peuvent être évoquées : – Le liquide nutritif arrive trop brutalement et en trop grande quantité dans l’intestin grêle car le débit de la pompe nutritive est mal réglé. – Des microbes ont été apportés au cours de l’alimentation – Le liquide de nutrition a une concentration trop élevé Utilisation de préparations commerciales stériles Respect des règles d’asepsie simples (se laver les mains avant de manipuler les tubulure et le bouton de gastrostomie). Diminuer le débit de la pompe nutritive Choix d’un produit nutritif avec des fibres et de plus faible concentration Constipation Les selles sont dures et rares. Utiliser des produits nutritifs enrichis en fibres. Dumping syndrome Le dumping syndrome correspond à un ensemble de manifestations anormales qui apparaissent quand une solution nutritive trop concentrée arrive brutalement dans le duodénum. Il comprend des douleurs abdominales, de la diarrhée, ainsi que des signes attribués à une hypoglycémie tardive. Diminuer le débit de la pompe nutritive, et éventuellement choisir un produit nutritif moins concentré.(certains produits appelés souvent « hyper énergétique » présentent une trop forte concentration en petites molécules nutritives). mis à jour en Avril 2005

livret d’informations rédigé par Pr F Gottrand, Dr D Guimber, Dr D Caldani, et diffusé par Nutricia. Août 2003

Références bibliographiques
Nutrition artificielle à domicile chez l’enfant. Indication et organisation. V.Colomb Arch Pédiat (2001) ; 8 ; 79-85 Conseils au médecin traitant pour surveiller un enfant porteur d’une gastrostomie. L. Michaud Réalités pédiatriques (2001) ; 66 ; 38-43